Außerklinische Intensivpflege ist eine intensive medizinische und pflegerische Versorgung außerhalb des Krankenhauses, zum Beispiel:

• bei dauerhafter oder zeitweiser Beatmung
• bei instabilem Gesundheitszustand
• bei hohem Risiko für Notfallsituationen

Ziel ist es, eine sichere Versorgung im Alltag zu ermöglichen

Krankenkassen dürfen keine medizinische Entscheidung treffen.

Die Entscheidung über die Notwendigkeit von AKI trifft ausschließlich der Medizinische Dienst (MD). Der MD wird zwar von der jeweiligen Krankenkasse beauftragt, trifft jedoch seine Entscheidungen vollkommen eigenständig und unabhängig. Die Krankenkassen müssen dieser Entscheidung Folge leisten. 

Wichtig: Krankenkassen dürfen nicht entscheiden, ob AKI notwendig ist oder welcher Versorgungsort geeignet ist. Das ist rechtlich nicht zulässig.

Das Wahlrecht liegt bei den Patientinnen und Patienten bzw. der gesetzlichen Vertretung. Die pflegebedürftige Person oder die gesetzliche Vertretung entscheidet über den Versorgungsort,
zum Beispiel:

• in der eigenen Wohnung
• in einer Intensiv-Wohngemeinschaft
• in einer spezialisierten stationären Pflegeeinrichtung

Eine Änderung ist nur möglich, wenn der Medizinische Dienst feststellt, dass der gewünschte Ort medizinisch nicht geeignet ist.

Vor-Ort-Begutachtung wird zunehmend Standard. Bei der Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) erfolgt häufig eine Begutachtung vor Ort. Dabei berücksichtigt der MD:

• den gesundheitlichen Zustand der Patientinnen und Patienten
• die Beatmungssituation
• den tatsächlichen Pflege- und Überwachungsbedarf
• die Wohn- und Versorgungssituation

Ziel ist eine realistische und sachgerechte Einschätzung.

Eine vollständige Pflegedokumentation ist entscheidend für die Begutachtung. Wichtige Inhalte sind zum Beispiel:

• Beatmungseinstellungen und -verlauf
• Überwachungswerte
• Umgang mit Trachealkanülen
• Absaugung von Sekreten
• unvorhersehbare Notfallsituationen
• Notfallsituationen
• pflegerische Maßnahmen und Therapien
• Reaktionen und Veränderungen der Patientinnen und Patienten

Diese Unterlagen dienen als zentrale Entscheidungsgrundlage.

Die Krankenkasse beauftragt den Medizinischen Dienst mit dem Gutachten.

• Das Gutachten soll innerhalb von fünf Wochen erstellt werden.
• Eine Verlängerung der Frist ist nur mit Begründung möglich.

Wichtig: Wird die Frist ohne triftigen Grund überschritten, kann die Leistung unter bestimmten Voraussetzungen
vorläufig als genehmigt gelten.

Sie haben das Recht auf:

• Einsicht in das Gutachten
• Anwesenheit bei der Begutachtung
• eine eigene Darstellung der Pflegesituation
• Begleitung durch eine Vertrauensperson oder Pflegefachkraft
• freie Wahl des Versorgungsortes
• Widerspruch gegen Entscheidungen der Krankenkasse
• eine erneute Begutachtung bei begründeten Zweifeln

• Unterlagen (z.B. Verordnungen, Arztbriefe, Dokumentation) vollständig bereithalten
• Pflegeaufwand realistisch darstellen
• Pflegedienst einbeziehen
• Entscheidungen schriftlich prüfen lassen
• bei Bedarf Widerspruch einlegen